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線上聲請調解
臺中市大雅區調解委員會《調解申請》
*為必填欄位
**為簡訊通知必填欄位
聲請日期：113/12/22
聲請人
刪除
隱藏
(必填)
聲請人：
(必填)
稱謂：
聲請人
兼法定代理人
之法定代理人
對造人
對造人兼法定代理人
對造人之法定代理人
兼上一人之代理人
共同代理人
上一人之代理人
法定代理人
陳氏恒
聲請人兼法定代理人
對造人兼法定代理人
法定代理人兼代理人
公司統一編號：
聲請人為公司者，請填寫統一編號
(必填)
身分證字號/護照號碼：
外國人
聲請人為公司者，此欄非必填
(必填)
出生年月日：
聲請人為公司者，此欄非必填
E-mail：
(必填)
聯絡電話：
**手機：
聯絡電話與手機請擇一填之
(必填)
住址：
臺北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
必選
必填
法律扶助身份別：
身心障礙者
勞工
原住民族
消費者債務償還
身心障礙者有法律諮詢或法律扶助需求，可至
財團法人法律扶助基金會無障礙官網
，或撥打法扶全國七碼專線：412-8518（市話請直撥，手機加02）洽法扶分會尋求協助。
勞工身份者有民事訴訟程序、保全程序、督促程序、強制執行程序及文件撰擬之律師代理酬金及刑事審判程序開始前之告訴代理酬金等相關法律扶助需求，詳細規定請參閱
財團法人法律扶助基金會勞工專頁
，或撥打法扶全國七碼專線：412-8518（市話請直撥，手機加02）洽法扶分會尋求協助。
具原住民身分且有打官司(訴訟代理）、撰寫法律書狀、調解法律糾紛、法律諮詢及檢警偵訊律師陪同等法律扶助需求之民眾，可詳閱
財團法人法律扶助基金會原住民專頁
之說明申請協助。
消費者債務清理條例之債務人，有償還之意願且需要法律諮詢或法律扶助之需求，可至
財團法人法律扶助基金會消費者債務清理條例法律扶助網頁
，或撥打法扶全國七碼專線：412-8518（市話請直撥，手機加02）洽法扶分會尋求協助。
（閱讀後請勾選）*
※告訴乃論刑事事件(例如車禍傷害事件)之被害人，如本案調解不成立並已逾告訴期間(6個月)，請即依據鄉鎮市調解條例第31條規定向本調解會申請移送偵查，俾能維護自身權益。
我要填寫聲請人之(法定、委任)代理人
（聲請人為未成年者，請填寫法定代理人）
(必填)
代理人姓名：
(必填)
稱謂：
聲請人
兼法定代理人
之法定代理人
對造人
對造人兼法定代理人
對造人之法定代理人
兼上一人之代理人
共同代理人
上一人之代理人
法定代理人
陳氏恒
聲請人兼法定代理人
對造人兼法定代理人
法定代理人兼代理人
(必填)
身分證字號/護照號碼：
外國人
(必填)
出生年月日：
E-mail：
(必填)
聯絡電話：
**手機：
聯絡電話與手機請擇一填之
(必填)
住址：
臺北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
必選
必填
對造人
刪除
隱藏
*對造人：
*稱謂：
聲請人
兼法定代理人
之法定代理人
對造人
對造人兼法定代理人
對造人之法定代理人
兼上一人之代理人
共同代理人
上一人之代理人
法定代理人
陳氏恒
聲請人兼法定代理人
對造人兼法定代理人
法定代理人兼代理人
公司統一編號：
身分證字號/護照號碼：
外國人
出生年月日：
E-mail：
聯絡電話：
手機：
*住址：
臺北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
必選
必填
※欲申請對造人地址之聲請人可利用「道路交通事故當事人住址資料申請書」向警察單位申請。
道路交通事故當事人資料申請書 (
WORD檔
、
ODT檔
)
我要填寫對造人之(法定、委任)代理人
*代理人姓名：
*稱謂：
聲請人
兼法定代理人
之法定代理人
對造人
對造人兼法定代理人
對造人之法定代理人
兼上一人之代理人
共同代理人
上一人之代理人
法定代理人
陳氏恒
聲請人兼法定代理人
對造人兼法定代理人
法定代理人兼代理人
身分證字號/護照號碼：
外國人
出生年月日：
E-mail：
聯絡電話：
手機：
*住址：
臺北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
必選
必填
詳細內容
*調解方式：
到調解會調解
線上視訊方式調解
*事由：
聲請人與對造人為
刑事
民事
債權、債務
物權
親屬
繼承
商事
營建工程
其他
車禍損害賠償
妨害風化
妨害婚姻及家庭
傷害
妨害自由名譽信用及秘密
親屬間竊盜及侵佔詐欺
毀棄損壞
其他
車禍傷害
事件聲請調解
發生時間：
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時
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58
59
分
*發生地點：
臺北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
必選
必填
同意調解委員會複印聲請調解書繕本並隨通知書寄送他造。
(勾選表示同意，不同意則不需勾選)
*案件內容說明：
(簡要敘述調解事件內容及要求)
※聲請人可向備案警察派出所、交通分隊詢問是否同意轉介到當地調解委員會。
車禍事件調解基本資料調查表
當事人稱謂：
聲請人
對造人
當事人是否成年?
成年
未成年
成年
未成年
當事人所使用交通工具?
汽車
機車
自行車
行人
其他
汽車
機車
自行車
行人
其他
當事人是否為交通工具所有人?
是
否
是
否
使用交通工具車主姓名及車號?
車主姓名
車牌號碼
車主姓名
人
車牌號碼
當事人傷亡情形?
死亡
殘障
受傷
死亡
殘障
受傷
當事人財產損失情形?
汽車
機車
自行車
其他財產
汽車
機車
自行車
其他財產
搭載乘客人數及乘客傷亡情形?
死亡
人
殘障
人
受傷
人
死亡
人
殘障
人
受傷
人
有無投保強制險?
有
無
有
無
有無投保任意第三人責任險?
有
無
有
無
本案是否已進入訴訟程序?
是
否
其他特殊記載事項
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